Prečo FDA nedovolí lekárom predpisovať fluvoxamín na Covid?
WSJ, Allysia Finley, 31. mája 2022
Skúšky ukázali, že zabraňuje ochoreniu pacientov, ale agentúra neschválila jeho núdzové použitie.
Úrad pre kontrolu potravín a liečiv je pod paľbou kritiky za prílišnú prítulnosť k výrobcom liekov, ale na spolupráci regulačných orgánov so súkromným priemyslom nie je nič zlé. Takto sme získali vakcíny a terapie Covid v rekordne krátkom čase. Zhnité je, že žiadosti o nové použitie generických liekov sa posudzujú podľa iných noriem ako žiadosti o nové liečebné postupy. Presne to urobil tento mesiac úrad FDA, keď zamietol žiadosť lekárov o povolenie na núdzové použitie (EUA) lieku proti Covidu pre antidepresívum fluvoxamín. Médiá zosmiešňovali niektorých lekárov ako šarlatánov za to, že obhajujú lieky, ktoré nie sú registrované, ako napríklad hydroxychlorochín a ivermektín. Na začiatku pandémie štúdie naznačovali, že tieto dva lieky proti parazitom by mohli byť prospešné. David Boulware, odborník na infekčné choroby z Minnesotskej univerzity, pomáhal viesť štyri z týchto štúdií. Teraz sa však napodiv dostal do konfliktu s Úradom pre kontrolu potravín a liečiv (FDA) kvôli zamietnutiu fluvoxamínu.
V decembri Dr. Boulware a niekoľko jeho kolegov predložili žiadosť o EUA pre fluvoxamín na liečbu nehospitalizovaných dospelých pacientov s Covidom. Tri štúdie ukázali, že liek, ktorý sa zvyčajne predpisuje na obsedantno-kompulzívne poruchy a poruchy nálady, by mohol zabrániť tomu, aby pacienti ochoreli, potenciálne vďaka svojim protizápalovým vlastnostiam. V jednej veľkej randomizovanej kontrolovanej štúdii v Brazílii sa zistilo, že fluvoxamín znížil riziko hospitalizácie alebo pohotovostnej starostlivosti o 32%. U tých, ktorí dodržiavali liečebný režim, bola pravdepodobnosť hospitalizácie o 66% nižšia a pravdepodobnosť úmrtia o 91% nižšia. Časopis Lancet tieto zistenia prvýkrát uverejnil v októbri.
V menšej štúdii na jeseň 2020 sa zistilo, že žiadnemu z 80 pacientov, ktorí dostávali fluvoxamín, sa nezhoršil stav v porovnaní so šiestimi zo 72 pacientov, ktorí dostávali placebo, z ktorých štyria boli hospitalizovaní. A v reálnom experimente na dostihovej dráhe Golden Gate Fields v kalifornskom Berkeley nebol nikto zo 65 pracovníkov, ktorí liek užívali, hospitalizovaný ani nemal príznaky o 14 dní neskôr. Šesť zo 48 (12,5%), ktorí liek neužili, však bolo hospitalizovaných a viac ako polovica mala pretrvávajúce príznaky.
Úrad FDA vydal mnoho povolení EÚ pre nové lieky na Covid na základe oveľa menej dôkazov. Zoberme si antivirotikum molnupiravir spoločnosti Merck-Ridgeback Biotherapeutics, ktoré úrad FDA povolil v decembri po tom, ako sa v jedinej štúdii zistilo, že znižuje počet hospitalizácií u vysoko rizikových pacientov o 31% a počet úmrtí o 89%.
Vo februári úrad FDA povolil monoklonálnu protilátku bebtelovimab spoločnosti Eli Lilly po tom, ako malá štúdia zistila, že znižuje vírusovú záťaž u väčšieho podielu pacientov v siedmy deň liečby. Nie je jasné, či sa to premietlo do významného klinického prínosu, a liek neznížil počet hospitalizácií ani úmrtí v porovnaní so skupinou užívajúcou placebo. Úrad FDA odôvodnil schválenie bebtelovimabu tým, že podľa neho existuje len málo alternatívnych liečebných postupov. V tom čase bol nedostatok antivirotika Paxlovid od spoločnosti Pfizer - pri ktorom sa zistilo, že znižuje riziko hospitalizácie alebo úmrtia takmer o 90% - a antivirotika molnupiravir od spoločnosti Merck. Paxlovid tiež interaguje s desiatkami liekov vrátane bežných liekov proti rakovine, zrážanlivosti krvi a krvnému tlaku, takže mnohí rizikoví pacienti ho nemôžu užívať. Úrad pre kontrolu potravín a liečiv sa nemýlil v tom, že je potrebná ďalšia liečba.
Napriek tomu po takmer päťmesačnom sedení nad žiadosťou o fluvoxamín - väčšina ostatných EUA bola schválená do dvoch mesiacov - FDA tento mesiac oznámila Dr. Boulwarovi, že "prínos liečby fluvoxamínom nebol presvedčivý, keď sa zameral na klinicky významné výsledky". Ako je možné, že prevencia závažných ochorení nie je klinicky významným výsledkom?
FDA sa ohradila, že "načasovanie skúšok pokrývalo rôzne obdobia" pandémie a "demografické údaje populácie pacientov neboli jednotné". Čo? To sú silné stránky skúšok, pretože ukazujú, že prínosy možno zovšeobecniť v rôznych populáciách pacientov, prostrediach a variantoch. Ukázalo sa, že to nie je prípad monoklonálnych protilátok alebo dokonca vakcín, ktoré sa stali menej účinnými proti novým variantom.
Agentúra tiež uviedla, že je k dispozícii množstvo alternatívnych spôsobov liečby. Nevadí, že Bidenova administratíva varovala, že možno bude musieť obmedziť antivírusovú a monoklonálnu liečbu, ak Kongres nevyčlení miliardy na nákup ďalších. Desaťdňová kúra fluvoxamínu stojí približne 5 USD v porovnaní s 500 až 700 USD za Paxlovid a molnupiravir. Monoklonálne lieky stoja približne 2 000 USD.
Lekári sa tiež obávajú, že Paxlovid by mohol vyvolať rezistenciu na antivirotiká, keďže niektorí pacienti uvádzajú, že po ukončení liečby sa u nich objavujú recidívy. Čím častejšie sa antivirotikum používa, tým je pravdepodobnejšie, že sa vo víruse vyvinú mutácie, ktoré spôsobia, že liek nebude účinný. Preto USA potrebujú širší arzenál liečebných postupov - čo Dr. Boulware zdôraznil vo svojom stanovisku pre FDA. Dr. Boulware napadol "nekonzistentnú logiku" agentúry a jej používanie "odlišných definícií pre "hospitalizáciu" v prípade veľkých farmaceutických spoločností a lacných generických liekov". Kritizoval tiež nedostatok jasných usmernení a očakávaní FDA pri rokovaniach s lekárskymi výskumníkmi, čo je v kontraste s jej konštruktívnymi pracovnými vzťahmi s výrobcami liekov.
Niektorí konzervatívci obviňujú regulačné orgány zo snahy chrániť zisky výrobcov liekov tým, že obmedzujú prístup k alternatívne využiteľným generickým liekom. Neexistujú na to žiadne dôkazy. Úrad FDA v posledných rokoch schválil rekordný počet generík. Úrad FDA však nerád priťahuje politické kontroverzie. A niet pochýb o tom, že iné alternatívne lieky, ako napríklad ivermektín, boli kontroverzné.
Ale uplatňovaním nejednotných regulačných noriem a zamietnutím fluvoxamínu napriek jeho preukázaným prínosom môže FDA vyvolať väčší politický cynizmus, ktorý podkopáva podporu farmaceutických inovácií, ako sú vakcíny Covid.