Pamätáte si, že som si myslela, že myokarditída môže byť vlastne srdcová amyloidóza?
Substack, Jessica Rose, 15. novembra 2022
V mnohých prípadoch to tak môže byť. Potvrdzuje to aj prípadová štúdia.
Ďakujem Walnutovi, že ma na to dnes upozornil. Akých úžasných nových priateľov a kolegov mám.
Ide o kazuistiku (CASE 16643) z Káhiry, ktorú prezentovala spoločnosť EuroRad s názvom: "Akútna prezentácia skrytej srdcovej amyloidózy a mikrovaskulárnej oklúzie odhalenej pomocou CMR". Bola skutočne uverejnená 6.3. 2020 a som si istá, že takýchto prípadov sa našlo po celom svete oveľa viac.
Svoje myšlienky na túto tému som už predtým rozviedla na Substacku:
Myslím, že to nie je myokarditída, ale injekčne vyvolaná srdcová amyloidóza.
Po dokončení to predložím na recenzovanú publikáciu.
Substack, Jessica Rose, 16. júna 2022
Srdcová amyloidóza alebo syndróm stuhnutého srdca je spôsobený usadeninami abnormálnych bielkovín v srdcovom tkanive. To má za následok, že srdce prestane správne fungovať v dôsledku nahradenia normálneho tkaniva srdcového svalu amyloidmi. Amyloidóza srdca sa spája s hrubými stenami srdca a veľkými predsieňami. Môže ovplyvniť elektrickú vodivosť, čo má za následok arytmie a blokádu srdca (1–3).
Obrázok 1: Farbenie myokardiálneho tkaniva konžskou červenou od dvoch pacientov s amyloidovou kardiomyopatiou. (a) Transtyretinový typ amyloidózy; (b) amyloidóza ľahkých reťazcov imunoglobulínov. Horný panel = svetelná mikroskopia; dolný panel = polarizovaná svetelná mikroskopia. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6334035/
Hoci srdcová amyloidóza môže byť dedičná, môže sa vyvinúť aj zo zdrojov v kostnej dreni (AL – amyloidný ľahký reťazec) alebo v pečeni (ATTR – amyloidný transtyretin). Je častejšia u mužov a zriedkavá u ľudí mladších ako 40 rokov.
Obrázok 2. Elektrokardiogram pacienta so srdcovou amyloidózou transtyretinového typu, na ktorom je vidieť sínusovú bradykardiu s atrioventrikulárnou blokádou prvého stupňa a malými voltážami QRS (definovanými ako výška ≤ 6 mm), prevažne v končatinových zvodoch. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6334035/
U 29-ročného muža bez anamnézy alebo infekcie koronavírusovým ochorením 2019 (COVID-19) sa objavila bolesť na hrudníku 4 dni po prvej dávke mRNA vakcíny Moderna proti COVIDu-19 (Moderna, MA, USA).
Zápal myokardu (myokarditída) je vysoko asociovaný (časovo) s injekčnými produktmi proti COVIDu-19 (4–24).
Na obrázkoch nižšie sú vzorky srdcového tkaniva farbené farbivom hematoxylín-eozín (H&E), čo je farbivo používané na vizualizáciu eozinofilného amyloidu.
Obrázok 3: Histopatologické nálezy z endomyokardiálnej biopsie a pitvy. Hematoxylín-eozínové farbenia vzoriek srdcového tkaniva získaných endomyokardiálnou biopsiou u pacienta 1 (panel A) a pitvou u pacienta 2 (panel B) ukázali u oboch pacientov myokarditídu s multifokálnym poškodením kardiomyocytov (šípky) spojeným so zmiešanou zápalovou infiltráciou. Zaznamenali sa roztrúsené eozinofily (šípky). Snímky farbení hematoxylínom a eozínom boli získané pomocou 10× okulárov a 40× alebo 60× objektívov. Ďalšie informácie sú uvedené v doplnkovej prílohe. RV označuje pravú komoru a LV ľavú komoru. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34407340/
Obrázok 4: Histopatológia srdca. (A) Hematoxylínové a eozínové farbenie predsieňového septa ukazuje masívnu zápalovú infiltráciu s prevahou neutrofilov. (B) Myocyty často vykazujú nekrózu kontrakčných pásov (žlté šípky), ktoré boli zvýraznené farbením Massonovým trichrómom. (C) Oblasť atrioventrikulárneho uzla vykazuje rozšírenie atriálnej myokarditídy do povrchovej vrstvy uzla. (D) Komorový myokard je bez zápalových infiltrátov, ale najmä v stene ľavej komory a v komorovom septe sa nachádzajú početné veľké ložiská nekrózy kontrakčných pásov (žlté šípky). Čiary predstavujú 100 µm. Modré šípky vo vložkách ukazujú, kde bol odobratý rez z pohľadov s malým zväčšením. Pre vzorku znázornenú v (A) bolo použité farbenie hematoxylínom a eozínom a pre vzorku znázornenú v (B-D) bolo použité farbenie Massonovým trichrómom. RA = pravá predsieň, LA = ľavá predsieň, RV = pravá komora, LV = ľavá komora. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34664804/
Obrázok 5: https://allen.silverchair-cdn.com/allen/content_public/journal/aplm/pap/10.5858_arpa.2021-0435-sa/2/10.5858_arpa.2021-0435-sa.pdf?
Obrázok 6: Horný sagitálny sínus bol čiastočne narezaný, pričom sa ukázala akútna, žilová trombóza (šípky). Rezy H&E ukazujú centrálne umiestnené červené krvinky/hemoragické oblasti a okolité nahromadenia fibrínu (B, orig. Magn. 10×), ako aj malé oblasti so striedajúcimi sa líniami erytrocytov a fibrínu (C, orig. Magn. 40×). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34591186/
Kardiálna amyloidóza, nazývaná aj infiltrujúca intersticiálna fibróza, zahŕňa ukladanie amyloidu v myokarde. Na rozdiel od tradičnej fibrózy myokardu vzniká nezávisle od srdcového stresu alebo záťaže. Pri srdcovej amyloidóze môže EKG a zobrazovacie vyšetrenia priniesť nálezy, ktoré sa podobajú fibróze myokardu (nízke napätie, hypertrofia a známky fibrózy). Rôzne biomarkery a magnetická rezonancia srdca môžu tieto stavy odlíšiť. Srdcová amyloidóza spôsobuje závažné srdcové zlyhanie so zlou prognózou (25).
V štúdii s názvom: "Myokarditída je zriedkavá pri pitvách obetí COVIDu-19: kardiovaskulárne nálezy pri 277 posmrtných vyšetreniach" bolo identifikovaných 11 prípadov srdcovej amyloidózy na rozdiel od iba 20 prípadov myokarditídy.
Amyloidóza, aj keď nie v dôsledku COVID-19, bola homogénnejším nálezom, ktorý bol zaznamenaný v 5 samostatných štúdiách, pričom najvyšší výskyt v niektorej štúdii bol 28,5% (6 z 21 prípadov). [Halushka MK. et al., 2021].
Ešte sa k tomu vrátim.
Ďalšie odkazy na podporu tejto hypotézy (26). "Náhla smrť pri srdcovej amyloidóze s ľahkým reťazcom lambda AL: prehľad literatúry a aktualizácia pre klinikov a patológov". Náhla smrť, čo?
1 https://www.pennmedicine.org/for-patients-and-visitors/patient-information/conditions-treated-a-to-z/cardiac-amyloidosis
2 Shah KB, Inoue Y, Mehra MR. Amyloidosis and the Heart: A Comprehensive Review. Arch Intern Med. 2006;166(17):1805–1813. doi:10.1001/archinte.166.17.1805
3 Martinez-Naharro, A., Hawkins, P. N., & Fontana, M. (2018). Cardiac amyloidosis. Clinical medicine (London, England), 18(Suppl 2), s30–s35. https://doi.org/10.7861/clinmedicine.18-2-s30.
4 Verma AK, Lavine KJ, Lin CY. Myocarditis after Covid-19 mRNA Vaccination. N Engl J Med. 2021 Sep 30;385(14):1332-1334. doi: 10.1056/NEJMc2109975. Epub 2021 Aug 18. PMID: 34407340; PMCID: PMC8385564.
5 Choi S, Lee S, Seo JW, Kim MJ, Jeon YH, Park JH, Lee JK, Yeo NS. Myocarditis-induced Sudden Death after BNT162b2 mRNA COVID-19 Vaccination in Korea: Case Report Focusing on Histopathological Findings. J Korean Med Sci. 2021 Oct 18;36(40):e286. doi: 10.3346/jkms.2021.36.e286. PMID: 34664804; PMCID: PMC8524235.
6 Sessa F, Salerno M, Esposito M, Di Nunno N, Zamboni P, Pomara C. Autopsy Findings and Causality Relationship between Death and COVID-19 Vaccination: A Systematic Review. J Clin Med. 2021 Dec 15;10(24):5876. doi: 10.3390/jcm10245876. PMID: 34945172; PMCID: PMC8709364.
7 Gill JR, Tashjian R, Duncanson E. Autopsy Histopathologic Cardiac Findings in Two Adolescents Following the Second COVID-19 Vaccine Dose. Arch Pathol Lab Med. 2022 Feb 14. doi: 10.5858/arpa.2021-0435-SA. Epub ahead of print. PMID: 35157759.
8 Barton LM, Duval EJ, Stroberg E, Ghosh S, Mukhopadhyay S. COVID-19 Autopsies, Oklahoma, USA. Am J Clin Pathol. 2020 May 5;153(6):725-733. doi: 10.1093/ajcp/aqaa062. Erratum in: Am J Clin Pathol. 2020 May 5;153(6):852. PMID: 32275742; PMCID: PMC7184436.
9 Ilonze OJ, Guglin ME. Myocarditis following COVID-19 vaccination in adolescents and adults: a cumulative experience of 2021. Heart Fail Rev. 2022 Apr 22:1–11. doi: 10.1007/s10741-022-10243-9. Epub ahead of print. PMID: 35449353; PMCID: PMC9023259.
10 Truong DT et al. Clinically Suspected Myocarditis Temporally Related to COVID-19 Vaccination in Adolescents and Young Adults: Suspected Myocarditis After COVID-19 Vaccination. Circulation. 2022 Feb;145(5):345-356. doi: 10.1161/CIRCULATION AHA.121.056583. Epub 2021 Dec 6. PMID: 34865500.
11 Dionne A, Sperotto F, Chamberlain S, Baker AL, Powell AJ, Prakash A, Castellanos DA, Saleeb SF, de Ferranti SD, Newburger JW, Friedman KG. Association of Myocarditis With BNT162b2 Messenger RNA COVID-19 Vaccine in a Case Series of Children. JAMA Cardiol. 2021 Dec 1;6(12):1446-1450. doi: 10.1001/jamacardio.2021.3471. PMID: 34374740; PMCID: PMC8356143.
12 Kim HW, Jenista ER, Wendell DC, Azevedo CF, Campbell MJ, Darty SN, Parker MA, Kim RJ. Patients With Acute Myocarditis Following mRNA COVID-19 Vaccination. JAMA Cardiol. 2021 Oct 1;6(10):1196-1201. doi: 10.1001/jamacardio.2021.2828. PMID: 34185046; PMCID: PMC8243258.
13 Navar AM, McNally E, Yancy CW, O'Gara PT, Bonow RO. Temporal Associations Between Immunization With the COVID-19 mRNA Vaccines and Myocarditis: The Vaccine Safety Surveillance System Is Working. JAMA Cardiol. 2021 Oct 1;6(10):1117-1118. doi: 10.1001/jamacardio.2021.2853. PMID: 34185044.
14 Shay DK, Shimabukuro TT, DeStefano F. Myocarditis Occurring After Immunization With mRNA-Based COVID-19 Vaccines. JAMA Cardiol. 2021 Oct 1;6(10):1115-1117. doi: 10.1001/jamacardio.2021.2821. PMID: 34185047.
15 Montgomery J, Ryan M, Engler R, Hoffman D, McClenathan B, Collins L, Loran D, Hrncir D, Herring K, Platzer M, Adams N, Sanou A, Cooper LT Jr. Myocarditis Following Immunization With mRNA COVID-19 Vaccines in Members of the US Military. JAMA Cardiol. 2021 Oct 1;6(10):1202-1206. doi: 10.1001/jamacardio.2021.2833. PMID: 34185045; PMCID: PMC8243257.
16 Bozkurt B, Kamat I, Hotez PJ. Myocarditis With COVID-19 mRNA Vaccines. Circulation. 2021 Aug 10;144(6):471-484. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.056135. Epub 2021 Jul 20. PMID: 34281357; PMCID: PMC8340726.
17 Simone A, Herald J, Chen A, Gulati N, Shen AY, Lewin B, Lee MS. Acute Myocarditis Following COVID-19 mRNA Vaccination in Adults Aged 18 Years or Older. JAMA Intern Med. 2021 Dec 1;181(12):1668-1670. doi: 10.1001/jamainternmed.2021.5511. PMID: 34605853; PMCID: PMC8491129.
18 Maeda M, Isawa T, Tada N. Definite Acute Myocarditis After Coronavirus Disease 2019 mRNA Vaccination. Circ J. 2022 Mar 25;86(4):724. doi: 10.1253/circj.CJ-21-0840. Epub 2021 Dec 4. PMID: 34866122.
19 Schneider J, Sottmann L, Greinacher A, Hagen M, Kasper HU, Kuhnen C, Schlepper S, Schmidt S, Schulz R, Thiele T, Thomas C, Schmeling A. Postmortem investigation of fatalities following vaccination with COVID-19 vaccines. Int J Legal Med. 2021 Nov;135(6):2335-2345. doi: 10.1007/s00414-021-02706-9. Epub 2021 Sep 30. PMID: 34591186; PMCID: PMC8482743.
20 Cushion S, Arboleda V, Hasanain Y, Demory Beckler M, Hardigan P, Kesselman MM. Comorbidities and Symptomatology of SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2)-Related Myocarditis and SARS-CoV-2 Vaccine-Related Myocarditis: A Review. Cureus. 2022 Apr 12;14(4):e24084. doi: 10.7759/cureus.24084. PMID: 35573496; PMCID: PMC9099161.
21 Kang DH, Na JY, Yang JH, Moon SH, Kim SH, Jung JJ, Cha HJ, Ahn JH, Park YW, Cho SY, Yu HK, Lee SH, Park MY, Kim JW, Byun JH. Fulminant Giant Cell Myocarditis following Heterologous Vaccination of ChAdOx1 nCoV-19 and Pfizer-BioNTech COVID-19. Medicina (Kaunas). 2022 Mar 20;58(3):449. doi: 10.3390/medicina58030449. PMID: 35334625; PMCID: PMC8950462.
22 Kim SH, Lee SY, Kim GY, Oh JS, Kim J, Chun KJ, Ju MH, Lee CH, Song YJ, Na JY. A Case of Heart Transplantation for Fulminant Myocarditis After ChAdOx1 nCoV-19 Vaccination. J Korean Med Sci. 2022 Apr 4;37(13):e104. doi: 10.3346/jkms.2022.37.e104. PMID: 35380028; PMCID: PMC8980363.
23 Kornowski R, Witberg G. Acute myocarditis caused by COVID-19 disease and following COVID-19 vaccination. Open Heart. 2022 Mar;9(1):e001957. doi: 10.1136/openhrt-2021-001957. PMID: 35264415; PMCID: PMC8914394.
24 Halushka MK, Vander Heide RS. Myocarditis is rare in COVID-19 autopsies: cardiovascular findings across 277 postmortem examinations. Cardiovasc Pathol. 2021 Jan-Feb;50:107300. doi: 10.1016/j.carpath.2020.107300. Epub 2020 Oct 23. PMID: 33132119; PMCID: PMC7583586.
25 https://tidsskriftet.no/en/2018/10/oversiktsartikkel/myocardial-fibrosis
26 D'Errico S, Mazzanti A, Baldari B, Maiese A, Frati P, Fineschi V. Sudden death in lambda light chain AL cardiac amyloidosis: a review of literature and update for clinicians and pathologists. Int J Clin Exp Pathol. 2020;13(7):1474-1482. Published 2020 Jul 1.
Po malej exkurzii sa teraz vráťme k pôvodnému článku:
Táto kazuistika je príbehom 21-ročného muža, ktorému bola pôvodne diagnostikovaná akútna myokarditída a bol odoslaný na magnetickú rezonanciu, Jeho diagnóza sa po kardiovaskulárnej magnetickej rezonancii a následných vyšetreniach zmenila na srdcovú amyloidózu.
Posolstvo, ktoré si z tejto kazuistiky môžete odniesť:
Náš odkaz na záver: Nevylučujte amyloid pri akútnej bolesti na hrudníku s patentnými koronármi, aj keď vek nie je typický. V prípade akútnej bolesti na hrudníku s patentnými epikardiálnymi koronármi sa vysoko odporúča použiť MRI srdca pre diagnostické a prognostické hodnoty.
Tu je celý článok:
KLINICKÁ ANAMNÉZA
21-ročný pacient s akútnou bolesťou na hrudníku, EKG odhalilo sínusovú tachykardiu, srdcové enzýmy boli mierne zvýšené. Echokardiografia odhalila minimálny perikardiálny výpotok. CT odhalilo patentné koronáre, žiadna vaskulitída ani abnormálna koronárna poloha. Bola prítomná horná časť pľúc, mierne prízemné presklenie hlásené ako pneumónia. U pacienta bola diagnostikovaná akútna myokarditída a bol odoslaný na MRI.
ZOBRAZOVACIE NÁLEZY
Bola zistená symetrická koncentrická hypertrofia ľavej komory, index hmotnosti myokardu ľavej komory meral 118 gm/m2 a maximálna hrúbka myokardu merala 17 mm. Bolo zistené znížené diastolické plnenie ľavej komory s EDVI 61 ml/m2 a pseudonormalizovaná systolická funkcia s EF 61%.
Nápadným nálezom bol difúzny edém myokardu, čo sa týka zvýšeného signálu myokardu v T2 obrazoch s potlačením tuku o viac ako 2 SD v porovnaní s kostrovým svalstvom.
Boli zistené difúzne obvodové subendokardiálne defekty perfúzie v pokoji naznačujúce difúznu mikroangiopatiu v korelácii s patentnými epikardiálnymi koronármi.
TI prieskum odhalil skorší pokles myokardiálneho signálu v porovnaní s krvným riečiskom, čo vzbudilo podozrenie na amyloidózu, oneskorené gadolíniové zosilnenie odhalilo početné subendokardiálne ložiská mikrovaskulárnej oklúzie (MVO) a zlyhanie nulovania myokardu aj pri vysokých hodnotách inverzného času (700 msec) zahŕňajúce celý myokard, čo potvrdilo diagnózu srdcovej amyloidózy a naviac akútnej mikrovaskulárnej oklúzie.
DISKUSIA
Existujú dva typy srdcovej amyloidózy: abnormálna transtyretinová (ATTR) amyloidóza a amyloidóza ľahkých reťazcov (AL).
Kardiálna amyloidóza vedie k reštriktívnej kardiomyopatii, EKG zmenám ako zníženie napätia QRS, agresívnym arytmiám až náhlej srdcovej smrti viac pri AL v porovnaní s ATTR amyloidózou.
Bolesti na hrudníku sekundárne k ischémii myokardu sú prejavom srdcovej amyloidózy a pripisujú sa ukladaniu molekúl proteínu v koronárnej mikrovaskulatúre, ktorá môže ušetriť epikardiálne koronárie. S hlásenými podobnými prípadmi s MVO.
Diagnostický postup srdcovej amyloidózy zahŕňa: echokardiografiu kardiovaskulárnej magnetickej rezonancie (CMR), ktorá má aj prognostickú hodnotu, 99m technecium pyrofosfát (Tc99m-PYP) a 99m technecium 3,3-difosfón-1,2-propándikarboxylovú kyselinu (DPD), laboratórne vyšetrenie a biopsiu.
T1 mapovanie významne zvyšuje natívne hodnoty T1, aj keď podľa klinických a echokardiografických kritérií nebolo podozrenie na postihnutie srdca. Hodnoty T1 myokardu u pacientov s definitívnym postihnutím srdca amyloidózou a u normálnych kontrolných osôb sa neprekrývali. Hodnoty T1 u týchto pacientov sa zvýšili v rozsahu 5–10 štandardných odchýlok nad normálny priemer, mimobunkový objem (ECV) je výrazne zvýšený s vysokým stupňom senzitivity a špecificity. Je tiež v korelácii s ejekčnou frakciou.
18F-florbetabén-PET/CT je najnovšou metódou pri AL-amyloidóze, po ktorej nasleduje ATTR-amyloidóza. Mladý vek postihnutia srdca amyloidom je viac pri type ATTR.
Učebný bod:
Aj keď u nášho pacienta nebol typický vek, obraz MRI srdca vysoko poukazoval na amyloidózu srdca vzhľadom na difúzne subendokardiálne oneskorené zväčšenie myokardu, zlyhanie nulovania myokardu aj pri vysokých hodnotách TI a obvodové zhrubnutie myokardu. Okrem zlých prognostických kritérií v podobe akútnej mikroangiopatickej oklúzie troch ciev (bez reflow fenoménu) a pokojového defektu perfúzie.
